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第46章 小心肝 ⑥（第1页）

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术后第三天日常病程记录：今为术后第三天，随q**副主任医师、g**副主任医师、l**住院医师查看病人，患者神志清楚，有低热，t38c，无畏寒寒战，无四肢抽搐，无恶心呕吐，感腹痛腹胀较前好转，稍有头晕及口干，肛门已排气，未排便。鼻导管吸氧，氧饱和维持满意，生命体征较平稳，右下肢动脉穿刺点未见明显出血，足背动脉搏动可。大便未解，小便量可，24小时出入水量：入量4406ml，出量5281ml，腹腔引流管引出暗红色腹水约270ml。体查：t38.0c，r20次分，p83次分，bp12775mmhg，神志清楚，查体合作，腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音1-2次分，双下肢无水肿。床旁b超监测腹腔内积液较前稍减少。q**副主任医师、g**副主任医师、l**住院医师查看病人后指示：1、神经系统：适当镇静镇痛注意神志及瞳孔变化，排除颅内迟发性出血；2、呼吸系统：加强翻身拍背及肺部磁热疗法，加强雾化等气道湿化措施，促进痰液排出，鼓励咳嗽咳痰，监测呼吸情况，动态b超监测了解胸腔积液情况；3、消化系统：继续奥美拉唑防治应激性溃疡，给予流质饮食，拔除留置胃管，予胃肠动力药物，行灌肠治疗促进胃肠蠕动，密观腹腔情况动态监测腹部b超，继续使用护肝止血药物，生长抑素减少内脏血流；4、肾脏和液体：控制液体量，维持水电解质酸碱平衡，血压稳定情况下适当使用利尿剂减轻容量负荷；5、内分泌系统：维持患者血糖稳定于6-11mmoll，必要时使用胰岛素持续泵入控制血糖；6、其他：继续哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期复查血常规、肝肾功能、血气分析凝血功能等检查；7、向家属交代病情及预后，随时有可能再次出现肝脏大出血、腹腔感染，循环衰竭危及生命，密切观察病情变化。

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日常病程记录：晩班査房，患者神志清楚，无四肢抽搐，无发热无呕吐，感腹痛腹胀，稍有头晕及口干，肛门已排气。鼻导管吸氧，氧饱和维持满意，血压在小剂量血管活性药物（去甲肾上腺素0.1ugkg.min）作用下维持在13070mmhg左右。大便未解，小便量可。体查：t37.6c，r20次分，p78次分，bp13169mmhg，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清对称，未闻及干湿性啰音，心率78次分，律齐，无杂音，腹部平坦，腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音1-2次分，双下肢无水肿。床旁b超监测腹腔内积液较前明显减少。血常规：白细胞数10.50*?l，红细胞数2.13*10??l，血红蛋白65gl，提示感染及贫血，c反应蛋白5580mgl，提示感染；凝血功能7项：纤维蛋白原1.35gl，纤维蛋白原降解产物浓度26.70ugml，d-二聚体＞10.00mglfeu，抗凝血酶iii76.9%，提示凝血功能异常；肾功能5项：尿素氮10.00mmoll，提示肾功能异常；心肌酶谱：肌酸激酶531.8ul，乳酸脱氢酶903.4u，肌红蛋白178.57ngml，提示心肌酶异常；肝功能：谷丙转氨酶942.5ul，谷草转氨酶1146.7ul，总蛋白52.8gl，白蛋白33.9gl，球蛋白18.9gl，提示肝功能异常，低蛋白血症；胰功2项未见明显异常。上腹部ct增强扫描及肝动脉cta与前片对比：肝右叶大片状混杂影范围大致同前，其内高密度影减少；腹腔积液（积血）较前明显减少；胆囊密度增高，分层状改变；双侧胸腔积液较前增多；双下肺肺挫伤较前明显，右侧第9肋骨骨折同前；肝左右动脉及其分支未见明显显示。彩超-肝、胆、脾、胰、双肾示肝脏实质内不规则片状低回声区，考虑：肝挫裂伤左肾囊肿，右侧胸腔积液。晚班治疗同前，加强护肝、抗感染等相关治疗，维持生命体征平稳，严密监测腹腔情况，邀请相关科室会诊协助治疗。

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