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对于l大爷咯血的急会诊去了两次。
第一次去呼吸某科看他是一个寒冷的夜晚,恶劣的天气变化对老人来说是一个严峻的考验,l大爷不无例外的病情加重了。
病房里,l大爷坐在病床上手里捧着痰盂正在咯血,血淋淋的嘴巴张开着说话非常吓人。他儿子忙前忙后,跑来跑去的招呼着非常给力。
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常规的内科紧急止血治疗有条不紊的进行着,隔壁病床的病人惆怅又关心的看着医护人员不停的进进出出,忘记自己应该好好睡觉了。
我问了一下l大爷今天都去哪里了,他说住院有3天了,开始打了2天止血针已经不咯血了,所以今天让儿子陪他外出在医院旁边走了一圈。他10多年前也发这个病,打2天止血针就止住了,以为这一次也可以这样治疗好了准备出院,谁知道竟然咯血更厉害了。
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值班的t医生告诉我,患者今天外出回来又咯血了,逐渐增加,刚才突然咯血约150毫升,已经给予了紧急止血处理,现在是否可以急诊介入治疗。
我迅速打开电脑进入了l大爷的电子病历。
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患者,男,64岁,反复咳嗽、咳痰10年,加重伴咯血1天,入院查体:t36.7c,p104次分,r20次分,bp14090mmhg,神清,口唇无发绀,咽不红,扁桃体无肿大,胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及明显啰音,心率104次分,律齐,未闻及明显杂音,腹平,肝脾未扪及,双下肢无浮肿,各病理征未引出。
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辅助检查:血气分析ph:747,po2:82mmhg,pco2:37mmhg,hco3269moll未见明显异常。bnp:375.0pgm,急性心衰风险低。血沉esr:血沉20mmh,(急)c反应蛋白测定(crp:131mgl提示感染。(急)电解质e4a:钠130.moll氯950mmoli,提示低钠血症,(急)肝功能:总胆红素21.8umol,间接胆红素16.8umoll,(急)肾功能5项:肌酐664umol尿酸189umoll,阝2微球蛋白0.0mg,(急)血常规:白细胞数10.27*10°l中性粒细胞数8.1310°l单核细胞数0.87*10°l嗜酸性粒细胞数0.0110°l中性粒细胞百分比79.1°淋巴细胞百分比12.1%嗜酸性粒细胞百分比0.1°,血红蛋白126l,红细胞压积36.3%,肺部肿瘤标志物cyfra211nse:神经元特异性烯醇化酶21.09gm,癌胚抗原cea(定量)、血脂常规、(急凝血功能7项未见异常。胸部ct平扫考虑双肺肺部感染可能,伴右中肺支气管扩张,建议治疗后追踪复查除外其它性质病变。
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目前诊断:1、支气管扩张并咯血;2、低钠血症。
鉴别诊断:肺ca亦可出现咳嗽及咯血,可结合胸片部ct明确,目前暂不考虑。
治疗计划:予口服补钠治疗,予以哌拉西林舒巴坦抗感染、溴己新祛痰、垂体后叶素、血凝酶止血等对症支持治疗。
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我把l大爷的儿子叫来医生办公室交流,从既往病史、此次发病临床表现和体征、辅助检查、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划和策略,特别强调了介入治疗的理论基础、手术流程、以往介入手术成功案例和失败案例,他很认真的听着,着重问了一些介入治疗并发症的问题,我也耐心的一一作答。
他表示先跟l大爷商量一下再给我答复,10分钟后他出来表示还是先内科保守治疗观察看看再说,毕竟老人坚信以前的保守治疗是有效果的。
值班t医生继续跟他沟通,按诊疗流程规范签署了拒绝介入手术治疗的知情同意书为证。
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