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第84章肾脏保卫战 ⑧（第1页）

近年来，随着肾穿刺活检术、经皮肾镜取碎石取石术等肾脏微创手术的广泛开展，及经皮肾造瘘术、其他肾脏外科手术日益增多，医源性肾出血在临床上已较为常见，尤其经皮肾镜碎石取石术属于微创手术，肾结石患者更易接受，但也不可避免的出现损伤肾动脉或引起肾动静脉瘘，造成反复血尿，而肾出血的传统治疗方法是内科保守治疗和外科手术切除。保守治疗通常采用绝对卧床休息、止血、补液、止痛、消炎等处理，出血量少的患者出血可能得到控制，但出血量多者往往效果欠佳，保守治疗常常无效，且因为组织粘连、解剖结构显示不清等原因，手术探查、止血成功率低，并加重术前不同程度肾损害，甚至需行全肾或半肾切除，对患者创伤大。

医源性肾脏血管损伤出血的主要检查方法有超声、ct血管造影（cta）、mra、dsa等，dsa为诊断肾血管损伤的金标准。dsa通过连续的减影图像对血管进行四维检查，不仅能够有效显示出血病灶，还能够在检查过程中提供有效的治疗方法。dsa检查敏感度、特异度高，并发症少，应用范围广阔，dsa造影肾动脉出血主要影像学表现有以下几种:1单纯假性动脉瘤;2假性动脉瘤伴动静脉瘘;3假性动脉瘤伴对比剂外渗;4肾动静脉瘘;5血管破裂对比剂外渗;6肾包膜动脉曲张。

肾动脉栓塞手术栓塞材料的应用取决于栓塞血管的栓塞位置及需要栓塞的面积、血管直径等因素6。栓塞材料必须具有良好的通过性及可靠的栓塞效果，保证长期的疗效。其中pva颗粒和弹簧钢圈是较为常用的栓塞材料。目前常用的栓塞剂有明胶海绵颗粒、pva颗粒、金属弹簧钢圈和生物胶等。

栓塞时注意事项:1先行腹主动脉造影，了解双肾动脉走形、排除患侧肾脏存在副肾动脉及肾包膜动脉参与出血;2肾动脉主干造影后，明确靶血管后，采用同轴导管技术将微导管尽可能插管至靶血管动脉近端造影，栓塞时尽量超选择靶血管，在保证有效止血的同时尽可能缩小正常肾组织的栓塞范围;3对于肾损伤出血程度较轻的可以单用pva颗粒。应注意的是在栓塞颗粒加入对比剂后，应在注射器中将其充分摇匀，以利于在微导管内注入并防止微导管堵塞或反流误栓，对于堵塞微导管的可以将微导丝缓缓推入微导管内但必须在透视下进行以防止栓塞颗粒反流造成误栓;4对于假性动脉瘤者，瘤体直径≤15mm，采用350-560μmpva颗粒栓塞动脉瘤远端血管，并采用弹簧圈栓塞靶血管;瘤体直径＞15mm且瘤腔有涡流者，首先采用350-560μmpva栓塞减慢涡流和减小瘤腔容量，再应用弹簧圈栓塞出血动脉主干，若瘤体仍有显影可追加pva颗粒栓塞v;5动静脉痿者以560-710mpva栓塞，减慢分流后以弹簧钢圈栓塞供血动脉，直至被栓塞的血管血流停止

综上所述，我们认为对于诊断明确的医源性肾出血，经内科保守治疗无效后推荐介入栓塞治疗，恰当地选择栓塞材料及栓塞方法是治疗成功的关键，超选择性肾动脉栓塞术是将微导管超选择至肾损伤血管造影并栓塞，最大程度地减少肾梗死范围，达到止血目的，避免正常肾实质受损。超选择性肾动脉栓塞治疗医源性肾出血具有创伤小、并发症少、成功率高、安全有效等特点，具有较好的可行性和疗效。

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